Alteraciones menstruales en adolescentes
El sangrado menstrual anormal se define como:
- Duración mayor de 7 días o menor de 2 días.
- Flujo mayor de 80 ml/ciclo o menor de 5 ml/ciclo.
- Ocurre antes de los 21 días o tarda más de 45 días.
- Hay sangrado irregular –spotting– intermenstrual o sangrado post-coital.
Menos de 0,5% de mujeres tienen ciclos menores de 21 días y menos de 1%, de más de 35 días. Aunque el ciclo de 28 días se utiliza para describir el patrón “normal”, sólo el 15% de los ciclos en edad reproductiva tienen esa duración. En adolescentes la duración media es de 32-33 días.
La terminología actual ha simplificado la clasificación de las alteraciones menstruales: sangrado anormal, que puede ser por exceso o por defecto; ciclos largos y ciclos cortos; amenorrea, que es la ausencia de sangrado; y metrorragia, que es el sangrado irregular(7-9).
Alteraciones menstruales por exceso
- “Polimenorrea” y “proiomenorrea” son aquellas alteraciones menstruales que cursan con un intervalo entre dos menstruaciones inferior a 21-24 días o ciclos cortos.
- “Hipermenorrea” o “menorragia” son cantidad de fluido menstrual superior a 80 ml o exceso de sangrado menstrual (necesidad de utilizar más de 6 apósitos –compresas o tampones llenos– por día).
- “Metrorragia” es sangrado irregular. Etiopatogenia de las alteraciones menstruales por exceso
Las causas orgánicas son las más frecuentes en la etapa de madurez reproductiva (75%); mientras que, las funcionales predominan durante la adolescencia (75%).
Las causas orgánicas dependen de la edad. En adolescentes, hay que descartar la gestación y coagulopatías en primer término. De las causas funcionales la más frecuente es la hemorragia uterina disfuncional (HUD), término genérico que incluye a todas las alteraciones menstruales por exceso en que se ha excluido la causa orgánica. En adolescentes pueden suponer más de un 10-15% de consultas ginecológicas:
- Anovulatorias: la hemorragia se produce como consecuencia de un estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. Ésta es la causa más frecuente durante la adolescencia, siendo su principal manifestación clínica el sangrado menstrual excesivo.
- Ovulatorias: la hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lúteo. La producción reducida de estrógenos y de progesterona, durante la segunda mitad del ciclo menstrual, suele manifestarse clínicamente como un acortamiento del ciclo, precedido o no, por un pequeño sangrado (spotting) premenstrual.
El principal factor etiológico es la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, especialmente en los primeros 18 meses tras la menarquia, siendo secundaria en el 70% de los casos a ciclos anovulatorios. Las HUD de las adolescentes secundarias a una insuficiencia de cuerpo lúteo son mucho menos frecuentes y suelen aparecer en una fase de la adolescencia más tardía.
En la HUD se plantea una cuestión muy importante que afectará especialmente al tratamiento: ¿hasta dónde llega la fisiología y dónde comienza la patología?
Orientación diagnóstica de las alteraciones menstruales
La evaluación inicial debe excluir una gestación (embarazo ectópico) y la hipovolemia con necesidad de hemostasia urgente.
La anamnesis debe precisar con detalle las características del sangrado (intensidad, duración, cronología, relación o no con el ciclo o con el coito). Hay que descartar síntomas de coagulopatía, personal o familiar. También, otros antecedentes (cáncer genético de ovario y mama, tratamiento materno con etildietilbestrol), conducta sexual o antecedentes de abuso y tratamientos farmacológicos recibidos (cosméticos, anabolizantes, AAS, corticoides, anticonceptivos orales u hormonas esteroideas).
En la mayoría de ocasiones se tratará de una hemorragia cíclica debida a HUD, aunque su diagnóstico sólo puede asegurarse por exclusión.
Si se trata de una hemorragia irregular o acíclica (metrorragia y/o spotting), la causa más frecuente es orgánica o secundaria y, dependiendo de la edad, el diagnóstico más probable será: en la niña en la etapa prepuberal, un cuerpo extraño o una vulvo-vaginitis; en la adolescente, la gestación, las alteraciones de la coagulación o la yatrogenia